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综检诊断RevisedDiagnosis1.脑两侧半卵圆中心及皮层下多枚腔隙性缺血灶2.急性腰椎小关节紊乱可能3.腰4/5椎间盘稍膨出腰5/骶1椎间盘突出4.左肺下叶胸膜下多发小结节影5.双侧甲状腺回声欠均匀右侧甲状腺结节6.肝脏多发囊肿7.胆囊息肉8.双侧乳腺小叶增生9.子宫多发肌瘤10.外痔11.EB病毒抗体IgG阳性简要病史HistoryofAdmissionIllness第五次常规体检，近期后腰部剧烈疼痛，不能坚持，只能卧位，不能立坐，医院骨科门诊给予对症止痛治疗，今年1月因腰痛我院磁共振提示L4/5椎间盘略膨出，L5/S1椎间盘突出；腰椎轻度骨质增生；未见椎管狭窄、神经受压，常有胃痛胃胀，原因不明，无心慌胸闷，生理期有时头痛双眼酸，无头晕，睡眠易醒多梦，食欲大小便均正常，父母亲健康。年5月第四次次体检诊断：1.脑左侧半卵圆区腔隙性梗塞灶2.左侧胸膜多发小结节影3.浅表性胃炎（II级）HP阴性4.右侧甲状腺结节T4轻度升高5.钼靶左乳内上粗点状钙化BI-RADS2类6.肝脏多发囊肿7.胆囊息肉8.子宫多发肌瘤9.慢性咽炎10.混合痔肛乳头小结节。年5月第三次体检诊断：1.脑多发腔隙性缺血灶2.心电图窦性心动过缓3.右侧甲状腺结节4.肝脏多发囊肿5.子宫肌瘤6.隐匿性尿路感染7.EB病毒抗体IgG阳性8.双侧乳腺小叶轻度增生9.双侧腹股沟淋巴结肿大（查体）10.肛乳头结节肛周白斑（查体）。年5月10日第二次体检诊断：1.脑多发腔隙性缺血灶2.运动平板试验ST段改变3.右膝关节轻度退行性改变右膝关节积液4.右侧甲状腺结节5.胆囊息肉6.肝脏多发囊肿7.钼靶左乳良性钙化灶BI-RADS2类8.子宫肌瘤9.宫颈腺囊肿10.颈腰椎退行性改变L5/S1椎间盘轻度突出11.慢性咽炎12.混合痔。年6月第一次体检诊断：1.脑多发腔隙性病灶2.双侧乳腺小叶增生钼靶左乳良性钙化BI-RADS2级3.肝多发囊肿4.胆囊息肉5.宫颈钠氏囊肿子宫肌瘤6.二尖瓣轻度反流。三尖瓣轻度反流7.颈腰椎退行性改变，L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重58.4Kg，体重指数21.6，腹围71cm，臀围91cm，血压/60mmHg，心率71bpm，双肺呼吸音清，浅表淋巴结正常，右侧甲状腺结节，乳腺小叶增生，无腹部压痛及肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检外痔。
专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底正常，无动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃腺正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResultsEB病毒抗体IgG：阳性球蛋白(GLB)18.2↓（20-30g/L）空腹血糖(GLU)3.8↓（3.9-6.1mmol/L）全血粘度(5)6.38↓（6.81-9.53mpa.s）全血粘度(30)3.64↓（4.29-5.86mpa.s）全血粘度()2.71↓（3.2-4.25mpa.s）辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern电脑多导联心电图:窦性心律（62次/分），正常心电图。运动平板心电图试验：平板运动试验阴性。裂隙灯、眼压、眼底摄片:正常。MR颅脑:两侧半卵圆中心及皮层下多枚小腔隙灶，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏多发囊肿，建议随访。MR腰椎骶:L4/5椎间盘稍膨出，L5/S1椎间盘突出；建议必要时复查。超声:1.肝囊肿2.胆囊息肉3.子宫多发肌瘤4.双侧甲状腺回声欠均匀右侧甲状腺结节建议进一步检查5.双侧乳腺小叶增生6.双侧颈动脉、胰脾双肾、双侧附件未见明显异常。心脏彩超:二、三尖瓣轻度反流。双源CT胸部平扫：左肺下叶胸膜下多发小结节影，请继续随访。（与.5.23片类同），附见：肝右叶囊性病变。综合分析Comprehensiveanalysis血压正常，颅脑磁共振两侧半卵圆中心及皮层下多枚腔隙性缺血灶，较以往变化不大，超声双侧颈动脉未见明显异常，心电图正常，运动平板心电图试验阴性报告，心超未见心腔大小结构、室壁运动及瓣膜改变，血糖血粘度偏低，血脂正常，平时适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管。近期后腰部剧烈疼痛，此次磁共振腰骶椎生理曲度存在，L2/3、L3/4椎间盘未见异常，L4/5椎间盘稍膨出，L5/S1椎间盘T2W信号下降伴向后突出，相应处硬膜囊前缘受压，未见神经根受压，较今年1月变化不大，腰痛可能为急性腰椎小关节紊乱，往往与腰肌劳损、腰椎小关节小错位有关，平时睡硬床，避免长时间向前弯腰位，伸展有保护腰椎作用，疼痛仍不能缓解时中医局部复位、按摩，药物方面可服解热镇痛药品（芬必得）消炎止痛。综检建议Final1.脑两侧半卵圆中心及皮层下多枚腔隙性缺血灶建议：①平时适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药达纳康1片3/日2.急性腰椎小关节紊乱可能3.腰4/5椎间盘稍膨出腰5/骶1椎间盘突出2-3综合建议：①平时睡硬床，避免长时间向前弯腰位，伸展有保护腰椎作用，疼痛仍不能缓解时中医局部复位、按摩②用药芬必得0.32/日4.左肺下叶胸膜下多发小结节影建议：双源CT胸部平扫提示左肺下叶胸膜见数枚小结节样突起影，较去年变化不大，CEA正常，肺门结构及淋巴结未见肿大，每年检查。5.双侧甲状腺回声欠均匀右侧甲状腺结节建议：超声双侧甲状腺实质回声欠均匀，右侧内见3.7×5.0mm低回声，边界欠清，较去年略有增大，甲状腺功能正常，每年检查。6.肝脏多发囊肿建议：超声、CT及磁共振均见，较小，较去年变化不大，肝功、AFP正常，良性改变，每年检查。7.胆囊息肉建议：超声胆囊大小形态正常，囊内可见3×2mm中等回声团块，较去年变化不大，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，定期复查胆囊B超，以观察息肉的变化，大于1cm时外科微创手术。8.双侧乳腺小叶增生建议：超声见双乳回声不均，结构紊乱，未见明显肿块及结节，CA正常，去年钼靶左乳内上粗点状钙化，BI-RADS2类，每年超声复查，每2-3年钼靶检查。9.子宫多发肌瘤建议：超声子宫内见数个低回声，大者30×23mm，较去年增大，无贫血，CA正常，每年检查，大于5cm时妇科诊治。10.外痔建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生，反复便鲜血时肛肠外科诊治。11.EB病毒抗体IgG阳性建议：说明曾有EB病毒侵入体内产生抗体，定期鼻咽部检查。↓↓↓点击下方“阅读原文”
本文编辑：佚名
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