作者姓名：张 波a，甄 敏a，杨 刚a，胡文杰a，刘云松b，寻春雷c
基金项目：首都卫生发展科研专项基金（--04）；教育部留学回国人员科研启动基金（-45）；北京大学临床科学家计划专项（BMULCKXJ）
作者单位：北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b修复科，c正畸科；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；口腔数字医学北京市重点实验室；北京
通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie
pkuss.bjmu.edu.cn；刘云松，电子信箱：kqliuyunsong. 因重度牙周炎伴有错畸形进而导致前牙美学区连续失牙是临床上十分棘手的难题，若同时存在缺牙区软硬组织缺损，采用种植修复将面临巨大挑战［1-2］。因种植治疗设计不但需要考虑种植修复三维空间及种植治疗赖以成功的骨量基础，还需要创造利于种植体健康维护的软组织条件，尽最大努力降低美学风险［3］。毫无疑问，此类问题的处理需要多学科合作，在对缺牙区和美学问题的全面分析基础之上，遵循控制炎症、恢复功能、改善美观的基本原则下进行联合治疗。本文展示并分析1例重度牙周炎患者积极控制牙周炎症、种植术前接受正畸治疗、种植同期行引导骨再生（guidedboneregeneration，GBR）术，结合后期软组织增量技术，随后实现上前牙连续缺失美学种植修复的病例，为临床解决因重度牙周炎导致上前牙美学区连续失牙的种植修复问题提供经验。1 病例资料
1.1一般情况 患者男，初诊年龄51岁，年6月就诊于北京大学医院牙周科。患者上前牙松动2个月余，影响咀嚼功能及美观；平日偶有刷牙出血，漱口可止；曾于外院接受洁治，未曾接受牙周系统治疗；每天刷牙2次，每次2min，横竖交替。患者否认烟酒嗜好，无家族史，全身情况无特殊。
1.2口腔检查（1）口腔卫生状况差，菌斑指数（PLI）2~3，牙石（++~+++）；牙龈色暗红，龈乳头水肿，质地松软，出血指数（BI）2~4。全口探诊深度（PD）4~8mm，个别位点PD9~10mm，存在附着丧失，磨牙根分叉病变（FI）Ⅰ~Ⅱ度。（2）21缺失，11、12松动Ⅱ度，牙龈退缩3mm，龈缘形态欠佳。（3）低位笑线；上下前牙拥挤扭转，12、42反，23、33对刃；11、12存在前伸干扰；双侧第一磨牙基本中性关系。（4）13、15、24、25、26颈部可见楔形缺损；18、28、38、48正位萌出。患者初诊洁治后1周的牙周检查表见图1，初诊时口内像见图2。
1.3影像学检查全口根尖片示：11、12牙槽骨水平吸收占根长4/5；32、42双侧牙槽骨水平吸收占根长2/3；余牙牙槽骨吸收普遍占根长1/3~1/2。见图3。
1.4诊断慢性牙周炎（重度）；上颌牙列缺损；错畸形；13、15、24、25、26楔状缺损。
2围绕上下前牙的病情分析及相应治疗计划
2.1牙周基础治疗改善患者口腔卫生习惯（包括示教Bass刷牙法等），全口牙周基础治疗（洁治、刮治及根面平整），为后续治疗提供有利条件。11、12扭转移位，与对颌牙咬合关系不佳且牙槽骨吸收严重，拟在控制炎症后予以拔除。
2.2正畸治疗改善前牙覆覆盖关系前牙拥挤扭转，覆覆盖关系不佳，考虑正畸治疗改善上下前牙咬合关系，以利于前牙种植修复的美学效果和全牙列牙周健康，恢复功能及美观。在正畸、修复和牙周科医生联合会诊后，考虑到正畸矫正13扭转后可能导致缺牙区近远中间隙减小，不利于后期修复，因而仅行下颌牙列正畸治疗，侧重内收压低下前牙，改善覆覆盖关系。
2.3修复上前牙缺失并纠正唇侧牙槽骨重度缺损患者因重度牙周炎失牙，同时缺失时间长，唇侧出现明显的软硬组织缺损，现有活动义齿固位欠佳，美观性及舒适性差。结合患者就诊目的，考虑恢复健康、重建功能及改善美观，拟拔除11、12后于12—21缺牙区行12、21种植后冠桥修复。
因此，基于上述治疗目的，首先控制全口牙周炎症，下颌前牙接受正畸治疗改善覆覆盖关系创造利于种植修复的空间条件，种植治疗同期采用GBR术增加唇侧骨量，种植修复前评估软组织条件，必要时结合膜龈手术改善种植体周围软组织条件，既利于种植体的长期健康、稳定，又同时恢复与邻牙协调的牙龈轮廓，减少美学风险。前牙连续缺失时修复治疗考虑辅以长接触区或义龈等修复方式进一步改善综合治疗效果。
综上，经修复、正畸和牙周科医生多次会诊后，依据病情分析和患者愿望，考虑在现有情况下，尽可能通过多学科联合治疗，拟结合多种牙周手术完成最后种植修复，最大程度改善前牙覆覆盖关系和美观效果。
3治疗过程及结果
3.1牙周基础治疗年6月至年1月完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治、根面平整，以及拔除11、12），控制牙周炎症（图4~5）。
3.2正畸治疗年3月至年5月，下颌牙齿接受正畸治疗，采用直丝弓矫治技术并使用轻力内收压低下前牙改善覆覆盖关系和上下前牙前突等不良关系，为上颌种植修复提供良好条件。期间每3个月进行1次牙周维护治疗。见图6。
3.3种植治疗同期进行GBR正畸治疗后9个月，前牙咬合关系一定程度改善。种植术前拍摄锥形束CT（cone-beamCT，CBCT）（图7），据术前测量分析后，拟于12位点植入StraumannBL3.3mm×12mmRC植体（Straumann，瑞士），21位点植入StraumannBL4.1mm×10mmRC植体（Straumann，瑞士），同期进行GBR术用于唇侧硬组织增量。
3.3.1术前准备制取研究模型，按照修复为导向制作种植手术定位导板。
3.3.2种植手术局麻（1.7mL盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，碧兰公司，法国）下于上前牙缺牙区嵴顶行水平切口，分别以沟内切口延伸至13和22的唇腭侧远中轴角，并于13和22的唇侧远中轴角处做纵切口，翻开唇腭双侧全厚瓣，可见唇侧骨板塌陷（图8a~b）；在以修复为导向的手术导板指引下，定点后逐级备洞，收集自体骨，12植入直径3.3mm、长度12mm植体（Straumann公司，瑞士），21植入直径4.1mm、长度10mm植体（Straumann公司，瑞士），12植体腭侧及远中分别外露2mm、1mm，21植体唇侧外露3mm，接入愈合螺丝（图8c）。
3.3.3GBR术在12—21唇侧骨缺损区植体近远中及唇侧骨面上以小球钻密集打孔，深度约0.5mm，形成血供来源，将备洞过程中收集的自体骨与Bio-Oss?骨粉（0.5g，直径0.25~1.0mm小颗粒，Geistlich公司，瑞士）混合，覆盖在暴露的植体表面及唇侧骨面凹陷处，厚约3~4mm，表面覆盖Bio-Gide?膜（25mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），龈瓣松弛减张，冠向复位，4-0不可吸收线严密缝合，双侧纵切口采用可吸收线间断缝合，减少缝线刺激（图8d~e）。种植术后即刻拍摄根尖片（图8f）。术后术区用冰袋冷敷，嘱患者口服阿莫西林5~7d，氯己定含漱液含漱2周，术后2周拆线。
3.4膜龈手术种植术后7个月复查，临床检查见前庭沟深度不足、附着龈宽度较窄、唇侧轮廓欠丰满、系带附丽位置低（图9a~b）。为了便于患者自洁及维持种植体的长期稳定，实施13—23游离龈移植术来增宽附着龈、加深前庭沟并一定程度恢复牙槽嵴轮廓。手术过程：采用牙周显微手术器械，于13—23唇侧膜龈联合处做水平切口，沿切口向根方潜行分离，做半厚瓣，并将牙槽黏膜推向根方，形成受瓣区（图9c~d）。自14—17、24—27腭侧距龈缘根方2~3mm处，沿牙列方向水平切口近远中向延伸，分别移取长20mm、宽8~10mm、厚1.0~1.5mm的游离龈瓣（图9e）。龈瓣经简单修剪处理后，移植于受瓣区，5-0可吸收线将游离龈瓣缝合固位于13—23唇侧嵴顶切口及前庭沟底部的骨膜，外加十字缝合使瓣贴合于受瓣区（图9f）。供瓣区创面采用腭护垫加以保护，利于创面愈合（图9g~h）
3.5种植Ⅱ期手术及软组织修整种植术后10个月行Ⅱ期手术，取下愈合螺丝．更换愈合基台，采用翻卷瓣技术进一步增加唇侧软组织厚度。自种植位点嵴顶偏腭侧处做梯形切口，翻全厚瓣，将嵴顶处相应的软组织去上皮处理后，向唇侧龈瓣组织面反卷折叠，并于其根方缝合固位，将翻卷而增厚的唇侧龈瓣原位复位、缝合。同时对游离龈瓣的色泽和厚度进行再处理，组织剪结合涡轮金刚砂钻修整牙龈外形。见图10。
3.6上部结构修复种植Ⅱ期术后6个月完成永久修复。永久修复体邻面采取长接触区，避免美学区“黑三角”的同时进一步增加唇侧丰满度，从而改善美学效果（图11a）。至此患者完成上颌前牙永久修复，术后软硬组织增量明显，并与邻牙基本协调，恢复了较好的功能和美观；种植体周围牙龈色粉质韧，软组织增量一定程度改善了牙龈外形，龈缘高度与邻牙基本协调，近远中龈乳头稍欠充满，唇侧牙槽骨凸度恢复良好。根尖片示种植体骨结合未见异常（图11b）。
3.7效果追踪每半年牙周定期复查，修复后44个月复查示，12—21龈缘位置稳定，种植体周围未见牙槽骨吸收影像，牙槽骨高度维持稳定（图12）。患者对修复效果满意，无自觉不适症状。
4讨论
因重度牙周炎造成的上前牙连续缺失是临床治疗的难点。本病例患者主要问题不仅于此，还存在不良的覆覆盖关系影响修复空间、缺牙区软硬组织缺损明显等，治疗设计和处置较为复杂。以往临床上采用活动义齿修复治疗是常见的修复方式，但该患者在综合考虑年龄、美观、社会交往等各种因素后选择种植修复治疗。因此，治疗设计不仅面临重度牙周炎患者正畸治疗的挑战，还要克服软硬组织不足等种植治疗上的种种困难，同时需尽最大努力降低上前牙美学区的美学风险。这些挑战与困难需要多学科医生共同会诊，在对缺牙区功能重建及美学等问题的全面分析基础之上，遵循控制炎症、恢复功能、改善美观的基本原则下进行联合治疗。
针对本病例患者罹患重度牙周炎伴不同程度错畸形，若牙齿缺失接受单纯种植修复，显然不能获得满意的功能和美观效果。只有在积极控制余留牙的牙周炎症并保持相对健康前提下，实施种植术前正畸治疗，来恢复剩余牙列的正常排列和咬合关系，去除病理性咬合因素，改善覆覆盖关系，才能为下一步种植体的设计、植入和最终修复创造条件，改善牙列的美观和口颌系统功能［4-5］。当然，近年来牙周炎患者的正畸治疗实践证明，牙周炎并非正畸治疗的禁忌证，但正畸治疗必须在牙周炎症得到有效控制之后才能开始［6-7］。本病例患者上前牙拥挤且覆覆盖关系不佳，种植修复空间不足，此时种植体植入方向不利于种植体长期稳定。遵循上述治疗原则，在牙周基础治疗有效控制炎症后，采用直丝弓矫正技术内收压低下前牙，一定程度改善覆覆盖关系，创造种植修复空间；同时请修复科医生会诊，完成针对缺牙间隙的种植修复设计，选择一种经济、简单、性价比较高的修复方式，即未来采用以上前牙种植体为基牙的冠桥修复来恢复功能和美观。
罹患重度牙周炎导致上前牙缺失后骨量不足是直接影响种植治疗成功与否的关键因素，通过GBR术进行骨增量是改善前牙种植治疗条件的必要前提［8］。GBR术需遵循PASS（primaryclosure，angiogenesis，spacecreation，stability）原则［9］，即手术创口初期关闭、血运丰富、植骨空间创造和维持以及植骨区的稳定，才能获得满意的效果。Buser等［10］通过6年观察发现，早期种植同期应用Bio-Oss?骨粉及Bio-Gide?膜进行轮廓增量，种植体周围软硬组织稳定、美学效果良好，唇侧骨壁平均厚度为1.9mm左右。本病例患者由于上前牙牙周炎症重且拥挤扭转，11和12拔除后唇侧出现明显的软硬组织缺损、缺牙区牙槽嵴高度和宽度不足、与邻牙龈缘欠协调等多种问题，术中基于PASS原则通过在缺牙区种植治疗同期植入Bio-Oss?骨粉并覆盖Bio-Gide?膜恢复牙槽嵴高度和宽度，为种植治疗的长期稳定打下基础。修复后44个月随访显示，骨密度及骨高度均维持稳定，轮廓良好。
牙龈厚度及角化龈宽度与种植体的长期稳定性关系密切。既往研究表明，厚生物型位点的牙龈退缩明显小于薄生物型［11-12］；而足够宽度的角化龈（≥2mm）可形成良好的边缘封闭，防止种植体周围细菌的侵入，利于种植体健康维护，并进一步增加植体周围软硬组织轮廓［13-14］。在本病例患者诊疗过程中，为促进种植体长期的健康、稳定，针对唇侧角化组织狭窄和前庭沟较浅，采用游离龈移植增宽唇侧角化龈来改变软组织的质，并选用组织剪及涡轮钻修整移植瓣外形，使术区与非术区的角化龈尽量移行，改善美观；同时在种植Ⅱ期手术同期采用翻卷瓣技术，以增加软组织的量，形成与冠凸度相协调的牙龈轮廓，负重后44个月种植体龈缘位置稳定，其长期疗效仍需追踪观察。
综上，本病例在积极控制牙周炎症的前提下进行合理的治疗设计，通过多学科的紧密合作，改善牙齿前突和覆覆盖关系，运用种植同期GBR术、种植Ⅱ期同期翻卷瓣、游离龈移植术等不同牙周手术完成了重度牙周炎导致上前牙连续缺失的种植修复治疗，植体负重后功能良好，植体健康、稳定，患者满意度较高。本病例的成功为重度牙周炎导致上前牙区多牙缺失并伴有软硬组织缺损及错畸形的种植美学修复提供了经验。
参考文献略
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